форма ввода

Как сделать таково вида форму ввода телефона? Достаточно ли использовать только bootstrap?

Вопрос: мне нужно сделать поле для ввода текста (типа как в input text), чтобы при этом туда можно было записывать абсолютно любые символы, html-тэги, кавычки и тому подобноеИ после нажатия submit всё это отправлялось в mysql-таблицу без изменений